INTRODUCCIÓN

Este blog tiene como propósito dar conocer un poco mas de la enfermedad de parkinson, como se presenta que síntomas puede provocar en las personas, que causa la enfermedad y sobre todo el tratamiento indicado en esta enfermedad. Con el fin de que las personas que lo visiten pueda conocer de ella en el caso de que la padezcan pueden reconocer tempranamente la enfermedad o si algún familiar sea quien la padezca también estén enterado. La enfermedad de Parkinson es un tipo de trastorno del movimiento. Ocurre cuando las células nerviosas (neuronas) no producen suficiente cantidad de una sustancia química importante en el cerebro conocida como dopamina. Algunos casos son genéticos pero la mayoría no parece darse entre miembros de una misma familia.

GENERALIDADES

La enfermedad de Parkinson es un tipo de trastorno neurodegenerativo del movimiento. Caracterizado por la destrucción de las neuronas dopaminérgicas, esta enfermedad puede ser genética aunque en la mayoría de los casos no parece darse en los miembros de una misma familia.

CAUSAS

Algunas de las causas de la enfermedad de Parkinson están relacionadas con:

1.    Injuria excitotóxica: cuando el exceso de actividad del glutamato desata gran cantidad de calcio al interior de la neurona y activa procesos potencialmente letales.

2.    Estrés oxidativo: la dopamina es oxidada por la MAO-B en las neuronas dopaminérgicas del cuerpo estriado, con formación de radicales libres de oxígeno. 

SIGNOS Y SÍNTOMAS

 Los síntomas  en general comienzan lentamente, en un lado del cuerpo. Luego afectan ambos lados.

Algunos de estos son:
-Temblor en las manos, los brazos, las piernas, la mandíbula y la cara
-Rigidez en los brazos, las piernas y el tronco
-Lentitud de los movimiento
-Problemas de equilibrio y coordinación

A medida que los síntomas empeoran, las personas con la enfermedad pueden tener dificultades para caminar o hacer labores simples. También pueden estar asociados con problemas psicológicos como depresión, trastornos del sueño, o dificultades para masticar, tragar o hablar.

No existe un examen de diagnóstico para esta enfermedad. Los médicos usan el historia clínica del paciente y un examen neurológico para diagnosticar la enfermedad.

Referencia: U.S. National Library of Medicine, Medline Plus

FISIOPATOLÓGIA

Las células normalmente disponen de sustancias capaces de neutralizar las especies toxicas, en el caso de la enfermedad de párkinson los mecanismos encargados de controlar el estrés oxidativo funcionan en forma deficiente, los radicales libres causan degeneración neuronal.

Existen cinco subtipos de receptores dopaminérgicos que median las acciones de dopamina en el cerebro y núcleo estriado, entre esto sestan D1 excitatorio y D2 inhibitorio, siendo el receptor D2 quien predomina más en la enfermedad de párkinson

Los nurotransmisores de acetilcolina y neuroeptidos quienes conectan entre si las neuronas del cuerpo estriado.

La corteza motora excita al núcleo estriado vía receptores NMDA del glutamato.

referencia:FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGÍA EN TERAPEUTICA, Carlos A. Isaza, Gustavo Isaza. Sexta edición.

TRATAMIENTO PARA EL PARKINSON

TRATAMIENTO

FARMACOS ANTIPARKINSONIANOS

Los medicamentos para la enfermedad de Parkinson deben estar enfocados a los síntomas que caracterizan a dicho paciente  como le temblor en estado de reposo, rigidez de extremidades y el deterioro cognitivo, de este modo los medicamentos se pueden clasificar:

1.    Estimuladores del sistema dopaminérgico central:

·         Por aumento de la dopamina disponible para la neurotrasmisión (levodopamina, i MAO-B).

·         Por estimulación del receptor de DA (pramipexol, ropinirol, rotigotina).

·         Por inhibición de la enzima catecol-O-metiltransferasa, COMT (entacapona, tolcapona).

2.    Inhibidor de sistema colinérgico central: biperideno y trihexifenidilo.

Inhibidores de la actividad del glutamato en el cuerpo estriado: amantadina

Referencia: FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGÍA EN TERAPEUTICA, Carlos A. Isaza, Gustavo Isaza. Sexta edición.

LEVODOPA

La administración de la dopa (precursor de la dopamina) lleva a cabo un mecanismo de transporte activo de aminoácidos  debido a que cuya absorción es a través del intestino delgado y su penetración al cerebro.

La L-dopa es convertida en dopamina dentro y fuera del SNC, la cual es la responsable de los efectos benéficos e indeseables.

La administración de la levodopa antes esa solamente por vía oral, pero la enzima dopadescarboxilasa la transforma rápidamente en dopamina en la periferia, debido a esto se requiere la administración de altas dosis para que así puedan alcanzar concentraciones efectivas en el SNC.

Se sintetizaron dos sustancias que inhiben la descarboxilasa en la periferia sin cruzar la barrera hematoencefálica: la benserazida y la carbidopa, que si se administran junto con la levodopa se reduce la formación periférica de dopamina la cual quedan mayores cantidades disponibles para actuar en el SNC.

Se aconseja que el medicamento se administre con el estómago vacío puesto que la presencia de alimentos hace más la hace más lento y las concentraciones en la sangre disminuyen.

USOS

Es el tratamiento más efectivo para la enfermedad de párkinson, sus mayores limitaciones son las distikiasis y las fluctuaciones motoras que mejoran con la adición de otros antiparkinsonianos.

Para los pacientes mayores de 70 años se prefiere este medicamente para iniciar l tratamiento debido a que este es más efectivo y es mejor tolerado.

La mejor selección para los pacientes menores de 60 años son los agonistas dopaminérgicos porque son menos efectivos y con más reacciones adversas de la levodopa y ellos retardan la aparición de las complicaciones motoras.

La levodopa también es administrada en el párkinson idiopático, postencefálico, el parkinsonismo sintomático posterior a intoxicación por monóxido de carbono, manganeso o ateroesclerosis; no es útil para parkinsonismo medicamentoso.

REACCIONES ADVERSAS

Al comienzo de su administración se consiguen buenos resultados, con retroceso de los temblores, rigidez y la bradicinesia, pero con el uso cotidiano del fármaco va perdiendo su efectividad y el incremento de las dosis mejora el cuadro clínico provocando también discinesias y distonias. La evolución de la respuesta del fármaco se ve reflejada debido a la pérdida progresiva de neuronas dopaminérgicas.

También es frecuente que se presente el fenómeno de “on/off” en el que el paciente oscila entre periodos de no respuesta al fármaco y periodo con relativo beneficio pero con discinesias; se dice que este fenómeno se debe a fluctuaciones en las concentraciones cerebrales del medicamento.

Los efectos indeseables aparecen más que todo en el SNC (psicotoxisidad relacionado con alucinaciones, confusión, depresión, hipomanía; y movimientos coreinformes, disquinesias, bradiquinesias y fenómeno de on/off), aparato cardiovascular (hipotensión ortostática y arritmias) y tracto gastrointestinal (anorexia y vomito).

En relación  con los niveles bajos  de vitamina B12 y folato, la levodopa produce hiperhomocisteinemia.

Este medicamento no se puede suministrar con inhibidores de la MAO

Referencia: FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGÍA EN TERAPEUTICA, Carlos A. Isaza, Gustavo Isaza. Sexta edición.

NOMBRE EN DENOMINACION COMUN INTERNACIONAL	NOMBRES COMERCIALES	PRESENTACIONES	DOSIS EN ADULTOS
Levodopa + benserazida	MADOPAR	Tab. 200 + 50 mg	Comenzar con dosis bajas (1/4 a ½) tab 3 o 4 veces al día, e incrementar según la tolerabilidad y respuesta.
Levodopa + carbidopa	Genérico, CINETOL, CINEMET	Tab 100+ 25 y 250 + 25 mg	½ tab 3 o 4 veces al día, para incrementar según necesidad.
Pramixepol	MIRAPEX, MIRAPEX ER (liberación regulada)	Tab liberación regulada 0.25, 0,75, 1 y 1,5 mg.	1,5 – 4,5 mg/día.
Rotigotina	NEUPRO	Sistemas transdérmicos de 9, 13,5 y 1,5 mg	4,8 mg/24h.
Selegilina	CEBROCAL, SELEGIL, JUMEXAL	Tab 5 mg	2,5-10 mg/dia.
Entacapona	COMTADE,COMTESS	Tab 200 mg	600-2000 mg/día.
Entacapona + levodopa + carbidopa	COMTAN, STALENO	Tab 200 + 50 + 12,5 ; 220 + 10 + 25; 200 + 150 + 37,5; 200 + 200 + 50	No exceder de la dosis diaria de entacapona de 2g/día.
Biperideno	AKINETON, AKINETON-RETARD	Tab 2mg y amp. 5mg. Grag. 4mg de liberación gradial	Oral: 4-8 mg/día. Las  ampollas se usan especialmente en las reacciones extrapiramidales medicamentosas aguda, en dosis inicial de 2mg IM o IV lenta.
Amantadina	AMANTIX, AMANTADINA, ZINTERGIA	Tab o cap 100 mg	100-200 mg/día.

referencia: FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGÍA EN TERAPEUTICA, Carlos A. Isaza, Gustavo Isaza. Sexta edición.

AGONOSTAS DEL RECEPTOR DE DOPAMINA

La bromocriptina actua como agonista del receptor D2 y la pergolida y la cabergolida  son agonistas de los receptores D1 y D2 las cuales están asociadas con valvulopatias.

Con el tiempo se ha venido introduciendo en el mercado una nueva generación de agonistas dopaminérgicos de tipo no-ergot, tales como pramipexol, ropinirol y rotigotina los cuales son altamente selectivos de los receptores D2 y D3  los cuales producen menos hipotensión y son mejor tolerados.

Estos medicamentos pueden provocar hipotensión otrostática, y en algunos casos cuadros de confusionales y alucinatorios. Frecuentemente un efecto común de estos medicamentos son los ataques súbitos y a veces incontrolables del sueño.

USOS

Estos medicamentos se recomiendoan como terapia inicial de la enfermedad en pacientes menores de 60 años en el que se puede visualizar una mejoría de los síntomas debido a que tienen una eficacia  y seguridad muy aceptable, también es son efectivos para el tratamiento de pacientes con fenómeno  de “on/off” con levodopa.

INHIBIDORES DE LA MAOB

La MAOA y la MAOB son las ezimas capaces de catalizar la desaminacion oxidativa de los neurotransmisores de dopamina, norepinefrina y serotonina en el SNC, y también participan en el metabolismo del MPTP para formar una sustancia neurotóxica productora de parkinson, el MPP (metil fenil piridium)

Los MAOB como la selegilina y rasagilina se consideran efectivos para la enfermedad de párkinson por que bloquean los fenómenos anteriormente mencionados y por sus propiedades neuroprotectoras , por un mecanismo relacionado con el anti-estrés y anti-apoptosis y el incremento en el a producción de neurotrofinas.

El metabolismo de la selegilina se producen derivados anfetaminicos, mientras que la rasagilia no produce metabolitos anfetaminicos, ambos medicamentos son excretados por el riñón.

USOS

Estos medicamentos son poco útiles en la enfermedad avanzada los cuales producen efectos pasajeros, con relación a sus funciones estos medicamentos potencian la acción de otros fármacos antiparkinsonianos.

El tratamiento farmacológico de la enfermedad  de párkinson mejora la funcionalidad, la calidad y la expectativa de vida, pero esto también debe ir de la mano con el control de los componentes no motores como los cognitivos y psiquiátricos asociados con dicha enfermedad.

Referencia: FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGÍA EN TERAPEUTICA, Carlos A. Isaza, Gustavo Isaza. Sexta edición. 

INHIBIDORES DE LA COMT

La enzima catecol-O-metiltransferasa (COMT), junto s la MAO, participan en la degradación de la levodopa y de la dopamina, produciendo los metabolismos inactivos metildopa y metoxitiramina, respectivamente. Un hecho desafortunado cuando se administra levodopa con carbidopa  benzerazida se aumenta la proporción levodopa; aquí sucede que bloquea la ruta degradativa de la levodopa, consiguiendo así que haya más levodopa y por más tiempo disponible para actuar en el SNC. 

USOS
Estos fármacos reducen las manifestaciones del desgaste (fenómeno de "wearing off") cuando se agregan al paciente tratado con levodopa más carbidopa o benzerazida. 

ANTICOLINÉRGICOS

Se han utilizado el trihexifenidiloy el biperideno, así como la difenhidraminay otros antihistaminicos que tienen potentes efectos anticolinérgicos. El más prescrito entre nosotros es el biperideno, cuyas acciones son similares a las descritas para la atropina, pero sus efectos bloqueantes colinérgicos son más pronunciados en el receptor muscarínicos del cuerpo estriado, que en los receptores muscarínicos periféricos.

USOS
Produce modesta mejoría sintomática en los estadíos tempranos de la enfermedad de Parkinson y sinergiza a los medicamentos dopaminérgicos. Es de elección para el parkinsonismo inducido por medicamentos como los antipsicóticos, antidepresivos y procinéticos. 



AMANTADINA

Medicamento caracterizado inicialmente como antiviral. Su mecanismo de acción antiparkinsoniano no está definido, pero todo indica que bloquea los receptores NMDA del glutamato en el cuerpo estriado, donde dichos receptores tienen un papel estimulante y podrían estar involucrados en el fenómeno de la excitotoxicidad, como se mencionó al principio. 

Referencia: FUNDAMENTOS DE FARMACOLOGÍA EN TERAPEUTICA, Carlos A. Isaza, Gustavo Isaza. Sexta edición. 

ENFERMEDAD DE PARKINSON

referencia: https://www.youtube.com/watch?v=W7syOIPSHfc